연 번	2013 -						관 리 자
성 명(단체명)							성 별					□ 남 □ 여
주민등록번호 (사업자등록번호)							생년월일					(양, 음)
직 업							핸 드 폰
현 주 소	자 택	☎
	직 장	☎
	E-mail
	우편물수령	□자택 □직장 □불필요
후원종류	일반후원	□월 5,000원 □ 월10,000원 □월 20,000원 □월 30,000원 □ 기타(월 원)
	특별후원	□일시후원 □프로그램 및 행사 후원
		내역								후원금액				원
	결연후원	□월 5,000원 □ 월10,000원 □월 20,000원 □월 30,000원 □ 기타(월 원)
	물품후원	□쌀 □의복 □침구류 □식품 □생필품 □상품권 □의약품 □기타( )
		환산금액
후원방법	□지정후원금							□비지정 후원금
	□직접방문		□자동이체 □무통장입금					부산은행 244-01-001204-1 동래구노인복지관
	□CMS 자동이체	예금주									은행명
		계좌번호
		자동이체일		□5일		□10일			□15일				□20일			□25일	□30일
	약정기간	□1회 □6개월 □1년 □기타( )
본인은 위와 같이 동래구노인복지관 후원회원이 될 것을 신청합니다. 2013년 월 일 신청인 : (인) 동래구노인복지관 귀하

후 원 회 원 신 청 서