제      호

납  품  실  적  증  명  원

주 소 : 시 구 동	처리기간
상 호 :	즉시
대 표 자 : 주민등록번호 : -

품 명	계 약 연 월 일	납 품 연 월 일	계약금액	비 고

위 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.

.       .      .

신 청 인 :                              (인)

전화번호 :

동 래 구 노 인 복 지 관 귀 하

위 사실을 증명합니다.

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[별지 제3호 서식]

입 찰 참 가 신 청 서 *아래의 사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.						처리기간
						즉 시
신청인	상호 또는 법인명칭			법인등록번호
	주소			전화번호
	대표자			주민등록번호
입찰개요	입찰공고 (지 명)번 호	제 호		입찰일자
	입찰건명
입찰보증금	납부	ㆍ보증금 율: %
		ㆍ보증액: 금원정(￦ )
		ㆍ보증금 납부방법:
	납부면제 및 지급확약	ㆍ사유:
		ㆍ본인은 낙찰 후 계약 미체결시 귀청에 낙찰 금액에 해당되는 소정의 입찰보증금을 현금으로 납부할 것을 확약합니다.
대 리 인 ㆍ 사 용 인 감	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명 : 주민등록번호 :		본 입찰에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감 : (인)
본인은 위의 번호로 공고(지명통지)한 귀청의 일반(제한, 지명)경쟁 입찰에 참가 하고자 정부에서 정한 공사(물품구매, 기술용역)입찰유의서 및 입찰공고사항을 모두 승낙하고 별첨 서류를 첨부하여 입찰참가신청을 합니다. 년 월 일 신청인: (인) 동래구노인복지관 귀하
성 명: (인) 성 명: (인)

NO	품목	단위	금액(원)	원산지	비고
1	쌀	20kg
2	기장	1kg
3	차조	1kg
4	흑미	1kg
5	찹쌀	1kg
6	현미찹쌀	1kg
7	보리쌀	1kg
8	수수	1kg
9	완두콩	1kg
10	검정콩	1kg
11	강낭콩	1kg
12	팥	1kg
13	숙주	1kg
14	부추	1kg
15	대파	1단
16	양파	1망
17	오이	1kg
18	무	1포
19	호박	1kg
20	당근	1kg

입찰관련견적품목

※ 비고란에는 식재료 업체명 기재(예:공산품의 경우-풀무원, 오뚜기, 청정원 등...)

NO	품목	단위	금액(원)	원산지	비고
21	시금치	1kg
22	콩나물	1kg
23	얼갈이	1kg
24	고사리	1kg
25	근대	1kg
26	봄동	1kg
27	겨울초	1kg
28	비릅나물	1kg
29	깐잔파	1단
30	브로컬리	1kg
31	단배추	1kg
32	돈육(장조림)	1kg
33	돈육(찌개)	1kg
34	돈육(불고기)	1kg
35	쇠고기(국)	1kg
36	쇠고기(채)	1kg
37	쇠고기(불고기)	1kg
38	단무지	1kg
39	간마늘	1kg
40	간생강	1kg
41	가지	1kg
42	깻잎순	1kg
43	들깨가루	1kg
44	피망	1kg
45	아몬드	1kg

NO	품목	단위	금액(원)	원산지	비고
46	오징어	1box
47	고등어	1토막
48	임연수	1토막
49	갈치	1토막
50	꽁치	1토막
51	코다리	1토막
52	삼치	1토막
53	동태	1토막
54	가자미	1토막
55	조기	1마리
56	사각어묵	1kg
57	단호박	1kg
58	건새우	1kg
59	닭	1마리
60	다시마	1kg
61	새우젓	1kg
62	두절건새우	1kg
63	잔멸치	1kg
64	양배추	1통
65	조개살	1kg
66	순대	1kg
67	파래	1kg
68	신김치	1kg
69	김치	1kg
70	당면	1kg

NO	품목	단위	금액(원)	원산지	비고
71	된장깻잎지	1kg
72	젓갈깻잎지	1kg
73	생깻잎지	1kg
74	된장콩잎지	1kg
75	감자	1box
76	알마늘지	1kg
77	명태머리	1kg
78	미역줄기	1kg
79	새송이버섯	1kg
80	애느타리버섯	1kg
81	표고버섯	1kg
82	팽이버섯	1kg
83	도라지	1kg
84	일미	1kg
85	청초	1kg
86	홍초	1kg
87	땡초	1kg
88	깻잎	1kg
89	우엉채	1kg
90	적채	1kg
91	고추가루	1kg
92	다시멸치	1kg
93	쌈다시마	1kg
94	열무	1kg
95	건미역	1kg

NO	품목	단위	금액(원)	원산지	비고
96	밀가루	1kg
97	부침가루	1kg
98	튀김가루	1kg
99	도토리묵	1kg
100	청포묵	1kg
101	깐메추리알	1kg
102	김	1box
103	오징어젓갈	1kg
104	양대콩조림	1kg
105	두부	1판
106	연두부	1모
107	순두부	1봉
108	계란	1판
109	북어포	1kg
110	김가루	1kg
111	통깨	1kg
112	깨소금	1kg
113	미향	1kg
114	고추장	1말
115	된장	1말
116	진간장	1말
117	국간장	1말
118	쌈장	1말
119	식초	1되
120	참기름	1되

NO	품목	단위	금액(원)	원산지	비고
121	물엿	1되
122	설탕	3kg
123	꽃소금	1kg
124	멸치액젓	1kg
125	참치캔	1통
126	옥수수캔	1통
127	찹쌀새알	1kg
128	실곤약	1kg
129	카레가루	1kg
130	짜장가루	1kg
131	감자수제비	1kg
132	유부	1봉
133	국수	1kg
134	떡국	1kg
135	동그랑땡	1kg
136	떡갈비	1kg
137	요구르트	1개
138	방울토마토	1box
139	바나나	1box
140	밀감	1box